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Diuresis.

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INTRODUCCION:

            La eliminación urinaria depende del buen funcionamiento de los órganos del aparato urinario: Riñones, Uréteres, Vejiga, Uretra.
 
Riñones: Normalmente son dos, situados en la parte posterior de la cavidad abdominal, a ambos lados de la columna vertebral, por debajo del diafragma. Son órganos complejos, cuyas funciones principales son: eliminar los productos de desecho del metabolismo, y controlar la concentración de los diferentes componentes de los líquidos corporales mediante un sistema de filtración.
 
Uréteres: Son dos tubos musculares, largos y estrechos, cuya misión es la de transportar la orina de los riñones a la vejiga.
 
Vejiga: Es un órgano muscular situado detrás de la sínfisis púbica, por delante del recto en el hombre y del útero en la mujer. La función de la vejiga consiste en almacenar la orina hasta que llegue el momento de su eliminación. Tiene una capacidad de 300-400 ml, cuando tiene este volumen, se envían impulsos sensoriales a la médula espinal y de ahí a los centros superiores del cerebro, sintiendo en ese momento impulso de orinar. Si no existen factores inhibidores se contrae el músculo de la pared y se relaja el esfínter interno permitiendo que la orina fluya hacia la uretra.
 
Uretra: Se extiende desde la vejiga hasta el meato urinario, es la vía de salida de la orina. La uretra femenina es un conducto rectilíneo con una longitud aproximada de 4 cm. que desemboca en la hendidura vulvar, por delante del orificio vaginal. La uretra masculina es más larga, mide unos 15 - 20 cm. Ambas tienen dos esfínteres musculares, el interno situado en la base de la vejiga que está bajo control involuntario, y el externo que es de control voluntario. Una vez relajado el esfínter interno, y si el momento y lugar es el adecuado, la parte consciente del cerebro relaja el músculo del esfínter externo vaciando la vejiga en un proceso llamado micción.  
 
CONCEPTO DE DIURESIS
 
Eliminación de orina. Cantidad de orina excretada en un tiempo determinado, diaria, horaria etc. con las características de color, densidad, cantidad etc.
 
FUNCIÓN URINARIA NORMAL
           
Un adulto promedio, suele eliminar entre 1000 y 1500 ml de orina en 24 horas.
 
El patrón de micción o número de veces que una persona orina durante el día y la cantidad eliminada cada vez es individual de cada persona. Se podría establecer como patrón normal, de 5 ó más veces al día, sin necesidad de levantarse por la noche.
 
La orina normal es transparente y de color paja o ámbar claro, con olor característico suave. 
FACTORES QUE AFECTAN A LA MICCIÓN 
 
El volumen de orina y el proceso de micción dependen de diversos factores:
 
A)    VARIABLES EN FUNCIÓN DEL CRECIMIENTO
           
La función urinaria experimenta cambios a lo largo del ciclo vital, así, los bebés no tienen control voluntario de la micción, y su capacidad de concentrarla es mínima por lo que el color es amarillo claro; entre los 18 y 24 meses se adquiere el control voluntario, siendo capaces de avisar a sus padres cuando sienten necesidad de orinar; los ancianos tienen que orinar frecuentemente sobre todo por la noche, debido a una menor capacidad de concentración y a la disminución del tono muscular de la vejiga.
 
B)    FACTORES PSICOSOCIALES
 
Diversos factores psicosociales como la falta de tiempo, de intimidad etc., pueden ocasionar un vaciado incompleto y provocar retención urinaria debido a que la persona es incapaz de relajar los músculos abdominales y perineales y el esfínter externo de la uretra.
 
C)    INGESTA DE LÍQUIDOS Y ALIMENTOS
           
Un organismo sano mantiene el equilibrio entre el volumen de líquido ingerido y eliminado. Si aumenta el volumen de líquido ingerido, debe aumentar el eliminado. Hay ciertos líquidos, como el alcohol, que hacen aumentar la eliminación; el café, té, y bebidas de cola también aumentan la producción de orina, al igual que la lechuga, cereales y leche; otros alimentos como las remolachas y moras cambian el color de la orina a un tono rojizo.
 
 
D)    MEDICACIÓN
           
Hay ciertos medicamentos que afectan a la excreción de orina, unos reteniéndola, como los antihistamínicos y otros aumentando su formación, como los diuréticos.
 
E)    TONO MUSCULAR Y ACTIVIDAD    
 
La falta de tono muscular puede provocar alteraciones en la contracción de los músculos de la vejiga y en el control del esfínter externo de la uretra, ocasionando una falta de control en la eliminación.
 
F)     PATOLOGIAS
 
            La diabetes insípida puede ser el ejemplo más claro en cuanto a las patologías que afectan a una buena función urinaria; estos enfermos, tienen una producción aumentada de orina.
 
G)    PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y DIAGNÓSTICOS
 
            Muchos son los procedimientos quirúrgicos y diagnósticos que pueden alterar la diuresis, sirvan como ejemplo: la anestesia espinal, que reduce la sensibilidad a la necesidad de orinar; o la cistoscopia tras la cual la uretra puede inflamarse, dolor que produce puede ocasionar que la necesidad de orinar se vea disminuida.
 
ALTERACIONES URINARIAS
           
Alteración Ocasiona
 
Poliuria Aumento en la producción de orina en los riñones
Polaquiuria Micciones muy frecuentes
Oliguria Producción de cantidades de orina muy pequeñas
Anuria Producción casi nula de orina
Nicturia Aumento de la frecuencia de micciones por la noche
Incontinencia Problema en la retención de orina.
Disuria Dificultad o dolor al orinar
Enuresis Micción involuntaria que se da en niños en los que por su edad ya tendrían que tener control de la vejiga.
           
CUIDADOS ENFERMEROS
VALORACIÓN
 
Al valorar la eliminación urinaria del paciente, es necesario conocer:
•        Patrón usual de micción.
•        Estado mental del paciente: si tiene confusión, ansiedad, el nivel de conciencia
•        Problemas de movilidad del paciente, pueden provocar incontinencia funcional
•        Problemas de coordinación manual, que dificulten el abrocharse la ropa etc.
•        Alteración del sueño por tenerse que levantar por la noche a orinar
•        En la historia de enfermería aparecerá el patrón de eliminación normal, frecuencia, aspecto de la orina y cualquier cambio reciente, así como problemas previos y los factores que influyen en el patrón de eliminación.
 
OBSERVACIONES OBJETIVAS
 
            Valoración de la orina:
            Hay que observar el color, olor y aspecto, recordando que: la orina normal y recién recogida es transparente (se vuelve turbia debido a la existencia de pus o por una concentración elevada de proteínas), el olor característico suave (cuando está en contacto con el aire se altera produciéndose un olor fuerte a amoniaco) y que puede alterarse por:
           
•        La presencia de acetona que le confiere un olor dulce o afrutado
•        La acción bacteriana en las infecciones de orina dando un olor desagradable.
•        Ingerir ciertos alimentos, como el ajo y los espárragos, dan un olor característico
•        Tomar ciertos medicamentos, como los antibióticos, las vitaminas o el mentol también cambian el olor de ésta.
 
            Es necesario anotar cuidadosamente la ingestión y eliminación del paciente, controlando el volumen y la frecuencia de eliminación, de ésta manera se puede identificar una retención urinaria (si orina de 30 a 50 ml. cada una o dos horas, se puede pensar en una retención).
 
OBTENCIÓN DE MUESTRAS DE ORINA.
 
                        Es muy importante recoger bien la muestra y enviarla lo más rápidamente posible al laboratorio. El retraso en el envío hace que a veces no se encuentren microorganismos patógenos que sí están presentes en la muestra, ya que las bacterias pueden morir en este tiempo de espera por falta de nutriente, por acción enzimática, por no soportar bajas temperaturas etc.
 
                        También puede ocurrir que gérmenes saprofitos aparezcan en la muestra por una incorrecta toma, multiplicándose antes de realizar el cultivo y dando unos resultados falsos.
 
                        Las más elementales normas de higiene hacen obligatoria la adecuada protección del personal que ha de manejar y transportar las muestras frente al riesgo de infección que éstas representan. Por ello, no se pueden enviar muestras que no vayan adecuadamente protegidas, o que estén derramadas, o que el contenedor esté manchado.
 
            Deben de llevar señalado el nombre del paciente y el nº de cama, acompañadas del volante de petición correctamente cumplimentado y de forma legible.
 
A)    RECOGIDA SIMPLE DE ORINA      
 
Siempre que sea posible se utilizará la primera orina de la mañana, realizando una higiene previa de los genitales, recogiéndose en un frasco limpio, si la muestra no puede enviarse con rapidez al laboratorio debe guardarse en la nevera.

           
B)    RECOGIDA DE ORINA PARA CULTIVO  
 
                        Procedimiento:
 
•      Utilizar la primera micción de la mañana, ya que los resultados serán más exactos y demostrativos.
 
•      Emplear el frasco apropiado, estéril, que no debe abrirse hasta el momento de su uso.
 
•      Enviar la muestra inmediatamente al laboratorio. Si no es posible, debe guardarse en frigorífico hasta el momento del envío, pero siempre como máximo dos horas.
 
•      Evitar los cateterismos, salvo en circunstancias excepcionales, ya que practicados en las mejores condiciones de asepsia no son inofensivos y muchas veces provocan una infección donde antes no la había.
                        * Varones:
 Explicar al paciente que debe lavarse los genitales, retirando el prepucio, con agua y jabón limpiará bien toda la zona, enjuagado con agua y secando con un paño o gasa limpia.
 
Debe recoger unos cc. de la parte media de la micción, esto es, despreciando la primera parte del chorro.
 
                        * Mujeres:
                        Limpiar los genitales externos y zonas adyacentes con agua y jabón, aclarar con agua, secar con un paño o gasa limpios, siempre de delante hacia atrás.
                        Separando los labios mayores orinará y recogerá la parte media de la micción.
                        Es fundamental que el chorro salga libremente sin rozar los genitales externos.

           
                        * Niños:
En niños mayorcitos la recogida se efectuará igual que en los adultos. En niños pequeños utilizar una bolsa o colector estéril siguiendo las siguientes instrucciones:
 
•                     Limpiar la zona perineal igual que en el adulto.
•                     Aplicar adecuadamente el colector
•                     Observar la bolsa colectora cada media hora
•                     Tan pronto como el niño orine retirar la bolsa cerrarla bien y enviarla a laboratorio.
                       
                        Si no se consigue que el niño orine durante la primera media hora o el colector se ensucia se sustituirá por uno nuevo, tantas veces como sea necesario hasta conseguir la muestra.
 
C)    RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS
           
Se inicia la recogida una mañana, desechando la primera micción, recogiéndose todas las posteriores en un recipiente.
 
            La última orina que se pondrá en el frasco será la primera del día siguiente. Anotando la hora de la última recogida y la cantidad total emitida.
 
            Del total de orina se tomará una muestra y se enviará a laboratorio en las condiciones señaladas anteriormente.
 
D)    INVESTIGACION DE MICOBACTERIAS
 
                        Cuando el estudio solicitado es para investigar la presencia de microbacterias, obtendremos la muestra igual que para cultivo. Si es posible se enviarán 50cm3.
 
                        Repetiremos la determinación en tres días consecutivos (enviar tres muestras una cada día)
 
SONDAJE VESICAL
 
            Es la introducción de una sonda en la vejiga urinaria a través de la uretra.
 
INDICACIONES
 
Retención urinaria
Recoger orina estéril (Si no se puede por micción espontánea)
Determinar la presencia de orina residual
Controlar diuresis
Incontinencia urinaria (si necesitamos mantener la zona seca)
Realizar irrigaciones vesicales
 
TIPOS DE SONDAS
           
Las sondas son tubos de plástico, caucho o silicona de consistencia rígida o blanda.
 
Poseen uno o más orificios en su extremo distal y la punta puede ser redonda o acodada (esta última se utiliza en pacientes prostáticos con el fin de facilitar su inserción).
           
Cuando sólo interesa vaciar la vejiga y la sonda no se deja colocada de forma permanente se utilizan las de consistencia rígida.
           
Sonda Foley se emplea para sondajes permanentes. Es blanda y flexible, con un balón hinchable cerca de su extremo distal. Tiene dos luces, una permite el drenaje de la orina la otra se utiliza para hinchar el balón que mantendrá fija la sonda en la vejiga. Su extremo distal suele ser redondo, está reforzado para facilitar su inserción. En el extremo proximal hay dos conexiones una para la bolsa de diuresis otra para conectar la jeringa que inflará el balón.
 
            Existe también una sonda Foley de tres vías, con un tercer conducto que permite realizar irrigaciones o lavados de vejiga de forma continua.
 
BOLSA RECOLECTORA
 
            La orina fluye de la vejiga por acción de la gravedad. La sonda se conecta a un sistema de drenaje cerrado que consiste en un tubo con una conexión y una bolsa de plástico graduada donde se depositará la orina.
 
            El circuito debe permanecer cerrado y abrirse sólo en caso necesario.
           
*Algunas bolsas de diuresis poseen un dispositivo antirreflujo para evitar que la orina drenada retroceda de nuevo a la vejiga (favoreciendo la aparición de una infección urinaria).
           
*Otras disponen de una “llave” en la parte inferior de la bolsa de manera que cuando queremos vaciarla no hay que desconectarla del enfermo, se coloca la cuña debajo, se abre la llave, se vacía y se vuelve a cerrar la llave.
 
            *Existe además un sistema de drenaje que permite la medición exacta de la diuresis, dispone de una graduación variable entre 250 y 500ml. según los modelos que permite un control riguroso de la diuresis (medición horaria) posee una pinza que si se abre se vacía el contenido del dispositivo en una bolsa recolectora normal.
 
MATERIAL
 
- Batea contenedora            - Guantes estériles y no estériles   - Gasas
- Lubricante urológico          - Sonda Foley o rígida                     - Jeringa
- Bolsa recolectora              - Solución antiséptica                      - Cuña
- Paños estériles                  - Suero salino estéril                       - Soporte
 
PROCEDIMIENTO
 
• Explicar al paciente el desarrollo y finalidad del procedimiento, advirtiéndole que puede notar alguna molestia y que es necesaria su colaboración.
• Colocar al paciente en decúbito supino (La mujer con las piernas separadas y las rodillas flexionadas), manteniendo siempre la intimidad del paciente.
•  Lavarse las manos, ponerse los guantes desechables y proceder al lavado de los genitales:
 
Lavado de la Mujer:
  Limpiar la zona perineal separando previamente con una mano los labios mayores para descubrir el orificio uretral. Con la otra mano humedecer las gasas en solución jabonosa y limpiar los labios mayores, los labios menores y el periné, siempre de arriba abajo, utilizando una nueva gasa en cada maniobra, secar con el mismo sistema. Por último desinfectar la zona con una solución antiséptica.
 
Lavado del Hombre:
 Con una mano sujetar el pene en posición vertical y deslizar el prepucio hacia abajo para descubrir el glande. Limpiar la zona que rodea el meato con un movimiento circular, después limpiar el glande. Secar y proceder a desinfectar la zona.
 
•  Después de lavar al paciente hay que lavarse nuevamente las manos y colocarse guantes estériles.
• Colocar paño estéril delimitando al máximo el campo. Dejando los genitales al descubierto. Si no se dispone de mesa auxiliar el mismo campo estéril será donde coloquemos el material.
•  Comprobar el buen funcionamiento del globo (inyectándole 10cc de aire)
•  Lubricar la sonda e introducirla suavemente en el meato
•  En caso de realizar un sondaje no permanente dejar salir la orina hasta que se vacíe la vejiga, después retirarla.
•  En un sondaje permanente, cuando empiece a fluir la orina introducir 2-3cm más, hinchar lentamente el balón con jeringa de 10cc con suero fisiológico y conectar la sonda a la bolsa de drenaje. Tirar suavemente de la sonda hasta notar una resistencia que indicará que el balón ha llegado a la unión vesico-uretral.
•  Fijar la sonda al muslo y cubrir al paciente. La bolsa se fija a la cama.
• Registrar: Fecha y hora de colocación Calibre de la sonda Aspecto y cantidad de la orina evacuada Incidencias durante el procedimiento.
 
CUIDADOS DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON SONDA VESICAL PERMANENTE
 
  Una vez colocada la sonda vesical, hay que adoptar una serie de medidas para prevenir la infección de las vías urinarias y mantener el drenaje de la sonda. Hay que mencionar que la infección urinaria es la responsable del 35-40% de las infecciones nosocomiales y que el factor de riesgo más importante para presentarla es la cateterización vesical.
 
Medidas que adoptamos:
Lavado de manos antes y después de tocar el sistema
 
Lavar la zona genital y el meato como mínimo dos veces al día
 
Observar la orina drenada, como mínimo c/8h.
 
Vaciar o cambiar la bolsa c/ 8h. - 12 o 24h según la diuresis del paciente
 
Mantener el circuito de drenaje cerrado Si hay que desconectar la sonda hacerlo de una forma séptica
 
Pinzar la sonda al movilizar al paciente
*No elevar la bolsa por encima del nivel de la vejiga para evitar reflujo
 
Cambiar el lugar de fijación de la sonda
 
Dar un aporte adecuado de líquidos para asegurar una buena diuresis.
 
 
OBTENCIÓN DE UNA MUESTRA DE ORINA DE UNA SONDA PERMANENTE
 
•    Pinzar la sonda durante un tiempo adecuado (dependiendo de la diuresis del paciente).
•    Desinfectar el tubo de goma de la sonda a una distancia de unos 15cm del meato, en un lugar donde no haya riesgo de pinchar el balón
•    Con una jeringa y aguja estériles pinchar la goma desinfectada y aspirar unos 10cc de orina, pasar a un recipiente estéril que se cierra y se etiqueta con los datos del paciente.
•    Enviar rápidamente al laboratorio.
 
**NUNCA tomar la muestra de la bolsa, ni de la orina que fluye tras pinzar la goma del colector durante unos minutos.
 
RETIRADA DEL CATETER URETRAL
 
•    Explicar al paciente que el proceso no es doloroso pero que puede causarle alguna molestia.
•    Lavado de manos y colocación de guantes desechables.
•    Limpiar y desinfectar la zona aplicando antiséptico.
•    Desinflar el globo de seguridad, pinzar la sonda y retirarla
•    Lavar los genitales y poner solución antiséptica,
•    Cubrir al paciente y ponerlo cómodo.
•    Informar al paciente que debe orinar antes de 4-6h. indicándole las molestias propias de la retirada del catéter: Tenesmo, escozor, dolor.
•    Registrar fecha y hora de retirada.
 
NOTAS:
En un paciente con retención urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente.
La descompresión brusca puede producir shock o hemorragia, como consecuencia del cambio rápido de la presión intravesical.
 Se deben extraer como máximo 500ml. de orina, pinzar la sonda durante 15-30’ y vaciar 500ml. más, y así hasta su total vaciamiento.
           
Si un paciente ha estado sondado mucho tiempo necesitará reeducar la vejiga antes de retirar la sonda.
 
El procedimiento consiste en 12- 24h antes de la retirada,
1º pinzar la sonda durante 2-3h.
2º despinzarla durante 5-10’ para permitir el drenaje de la orina y
3º volver a pinzar repitiendo el proceso.
4ºPosteriormente se puede dejar la sonda pinzada hasta que el paciente sienta deseos de orinar.
 Este llenado y vaciado de la vejiga de forma gradual ayuda a restablecer el tono muscular de la misma. iespaña, Lic. Molina.

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