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Factores de mal pronostico en la evolución del paciente con diagnostico de insuficiencia cardiaca
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Factores de mal pronostico en la evolución del paciente con diagnostico de insuficiencia cardiaca

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La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome caracterizado por fatiga, disnea y congestión, debido a una inadecuada e insuficiente perfusión tisular. Su causa primaria es la pérdida de la capacidad del corazón de llenar o vaciar el ventrículo izquierdo (VI) adecuadamente.
 
Por su magnitud es un problema de gran importancia, debido a los altos costos que demanda en atención médica, pérdida de actividad laboral y elevada mortalidad, se ha convertido en los últimos años en una de las causas más comunes de hospitalización, su pronóstico es comparable al de las enfermedades neoplásicas y la sobrevida es un poco mejor en las mujeres, sigue registrando altos índices de mortalidad a pesar del avance de las terapéuticas médicas y quirúrgicas y un alto costo anual el que puede superar los 22.000 dólares, por lo cual su adecuado conocimiento es fundamental.

Del conjunto de datos disponibles en la actualidad, se puede asumir una prevalencia global de insuficiencia cardiaca congestiva en torno al 1% de la población general, con una incidencia anual que también aumenta con la edad y que alcanza el 8,2% entre los 65 y los 74 años. (1,2) Constituye una de las principales causas de muerte con una alta tasa de hospitalizaciones; su pronóstico es comparable al de las enfermedades neoplásicas.

El envejecimiento poblacional, los mayores niveles de educación de la población general, la mayor accesibilidad a los sistemas de salud, la existencia de mejores métodos diagnósticos y la utilización cada vez más creciente de tratamientos de demostrada eficacia son algunos de los elementos que explican que la insuficiencia cardiaca se encuentre en un progresivo aumento en cuanto a su incidencia y prevalencia.

 


 

Indicadores pronósticos en la insuficiencia cardiaca
 
Estos indicadores pueden agruparse en distintas categorías y permiten al mismo tiempo evaluar el estado evolutivo de la afección, a saber.

•         Datos clínicos y alteraciones funcionales cuya presencia puede indicar mayor gravedad;
•         Alteraciones neurohormonales y humorales.
•         Arritmias.

Corresponde a Hipócrates el mérito de haber sido el primer médico que trató de una forma detallada y profunda el pronóstico de los enfermos que atendía. Una de las partes más importantes de la Colección Hipocrática habla extensamente sobre este tema, concediéndole gran importancia al pronóstico, del que decía: "Me parece que lo mejor que puede hacer el médico es preocuparse de la capacidad de prever", añadiendo que: "El médico puede predecir la evolución de una enfermedad mediante la observación de un número suficiente de casos".

El pronóstico es la previsión del surgimiento, el carácter del desarrollo y el término de la enfermedad, basada en el conocimiento de las regularidades del curso de los procesos patológicos, se refiere a los resultados de una enfermedad y la frecuencia con que se espera que ocurran, es una preocupación inherente a la clínica. Establecer el pronóstico de los pacientes que atendemos es uno de los aspectos fundamentales de la práctica médica, y el que más interesa a ellos y a sus familiares, la predicción del curso futuro de una enfermedad, de sus resultados y de su frecuencia, puede ser importante para la decisión de tratar a un paciente y cómo tratarlo, reducir su ansiedad, así como promover determinadas conductas en las personas que atendemos.
 
Los modelos pronósticos de mortalidad hospitalaria en el paciente crítico sirven como herramientas de trabajo para establecer predicciones de forma dinámica a lo largo de la evolución clínica, cooperando así en la toma de decisiones médicas.

Etiología

Las causas son múltiples y las podemos agrupar según las estructuras comprometi¬das.

 Enfermedades miocárdicas: cardiopatía coronaria, hipertensión, miocardiopatías.
  Enfermedad valvular y endocárdica: por ejemplo, valvulopatía    
      mitral o aórtica, fibroelastosis.
 
  Enfermedades del pericardio: pericarditis constrictiva.
           Arritmias y enfermedades del sistema excitoconductor: como   
           bradicardia o taquicardia sostenida.

Elementos fisiopatológicos destacables.

Dos elementos fundamentales se destacan entre las características patológicas de este síndrome:

Primero, la disminución del gasto cardíaco, que da lugar a una serie de cambios hemodinámicos y neurohumorales, los que explican, en gran medida, los síntomas presentes.

a) aumento de la frecuencia cardíaca, que llega a ser desproporcionada y condiciona alteración del llenado ventricular e isquemia;
b) redistribución de los débitos regionales, sacrificando la perfusión de órganos y sistemas, particularmente el renal, y dando origen a retención hidrosalina.
c) cambios en la circulación pulmonar, por la presión retrógrada transmitida desde el VI en falla y el aumento del volumen circulante. Esto lleva a una hipertensión pulmonar que, en muchos casos, induce daño en la vasculatura con aumento excesivo de la presión de la arteria pulmonar y posterior falla del ventrículo derecho (VD);
d) perfusión insuficiente de la musculatura estriada, llevando a una pérdida del acondicionamiento y atrofia muscular.

Segundo, la naturaleza progresiva de la enfermedad. La explicación más aceptada hoy en día es que, precisamente, los fenómenos neurohumorales desen¬cadenados, que inicialmente tienden a compensar la caída del gasto, terminan por dañar más al propio órgano, dando un sello de irreversibilidad. El sistema adrenérgico, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA), la endotelina, la vasopresina, diversos factores de crecimiento celular, etc., son causas de una serie de efectos en cascada sobre el ventrículo, originándose, un círculo vicioso que lleva a una insuficiencia cardíaca cada vez mayor y favorece la remodelación del ventrículo y un fenómeno de apoptosis.

La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) tiene efectos muy complejos, posiblemente no todos conocidos. Se sabe que los sistemas renina-angiotensina-aldosterona (RAA) tisulares tienen una función mucho antes que el sistémico y participan en los fenómenos de remodelación vascular y miocárdica. Los más conocidos son: la angiotensina que es un poderoso vasoconstrictor, la aldosterona y su efecto retenedor de sodio, la disminución de la perfusión renal, el incremento del tono simpático, la inhibición de la síntesis de bradiquininas, que son vasodilatadoras. Todo esto tiene efectos nocivos en el síndrome. Las interleuquinas, citokinas, factor de necrosis tumoral y otros se encuentran elevados en la insuficiencia cardiaca. Hay disminución de la hormona de crecimiento, inhibición del péptido auricular natriurético, etc.
 
Este síndrome clínico Puede deberse a disfunción sistólica o diastólica y se asocia, como ya vimos a cambios neurohormonales. Se ha estimado su prevalencia en 1,5% a 2% de la población general, cifra que aumenta progresivamente a partir de los 65 años, estimándose entre el 6% y 10% en este grupo etáreo. Sin tratamiento efectivo es un afección inexorablemente fatal. Datos provenientes del estudio de Framingham estiman la expectativa de vida del paciente con insuficiencia cardiaca congestiva una vez diagnosticado, en 1,7 años en el varón y 3,2 años en la mujer.

Criterios de insuficiencia cardíaca de Framingham

Exclusivamente de índole clínica, siendo útiles para establecer un diagnóstico de presunción. Para el diagnóstico se requieren 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores si estos no pueden atribuirse a otra causa

Criterios mayores

Disnea paroxística nocturna u ortopnea. Ingurgitación yugular. Crepitantes. Cardiomegalia. Edema agudo de pulmón. Galope S3. Presión venosa > 16 cm. de H2O. Tiempo circulatorio > 25 segundos. Reflujo hepatoyugular.

Criterios menores

Edema en tobillos. Tos nocturna. Disnea de esfuerzo. Hepatomegalia. Derrame pleural. Capacidad vital pulmonar descendida 1/3 del máximo. Taquicardia (frecuencia > 120 latidos por minuto). Criterio mayor o menor: Pérdida de más de 4.5 kg. de peso tras el tratamiento.

 

Clasificación funcional

Universalmente aceptada, la clasificación funcional, propuesta por la New York Heart Association en 1964 y modificada en 1973, ofrece una forma simple de describir y graduar la intensidad de los síntomas del paciente con insuficiencia cardiaca. No refleja forzosamente la gravedad de la enfermedad ni la fracción de eyección (FE) de un paciente dado, pero en grandes series ha probado su utilidad como indicador pronóstico.
 
Clase I: existe enfermedad cardiaca, pero no hay síntomas; ninguna limitación en la actividad física.
Clase II: leve limitación de la actividad física, aparecen los síntomas de disnea y fatiga con actividad ordinaria.
Clase III: síntomas con actividad menos que ordinaria, limitan fuertemente al paciente, aunque esté asintomático en reposo.
Clase IV: síntomas en reposo o paciente inhabilitado para una actividad mínima.

Respecto a la clase funcional, el grado IV tiene mortalidad mayor de 50% a un año (hasta 77% en series publicadas). En el grado III varía entre 10% y 45%, y entre 3% y 25% en el grado II (la sobreposición de cifras se explica por la variabilidad en la clasificación funcional). Una comunicación de la Fuerza de Tareas sobre Guías Prácticas del American College of Cardiology y la American Heart Association, constituidos en Comité para revisar las Guías del año 1995 para la Evaluación y Manejo de la insuficiencia cardiaca, y desarrollado en colaboración con la International Society for Heart and Lung Transplantation y endosado por la Heart Failure Society of America, ha establecido una nueva modalidad de la clasificación de la insuficiencia cardiaca que toma énfasis en la evolución y progresión de la enfermedad.

a) Pacientes en alto riego de presentar insuficiencia cardiaca dada la presencia de condiciones fuertemente asociadas con su desarrollo.
b) Pacientes que han desarrollado enfermedad cardiaca estructural fuertemente asociada con la presencia de insuficiencia cardiaca pero que nunca han mostrado signos o síntomas de insuficiencia cardiaca
c) Pacientes que presentan actualmente o han presentado previamente signos o síntomas de insuficiencia cardiaca asociados con enfermedad estructural cardiaca subyacente
d) Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y marcados síntomas en reposo de insuficiencia cardiaca pese a terapia máxima y que requieren intervenciones especializadas.

Se sabe que existen numerosas condiciones que determinan una evolución más mala, con menor sobrevida entre estas tenemos.
 
•         La cardiopatía coronaria tiene peor pronóstico
•         Las miocardiopatías
•         Consumo de alcohol
•         Periparto
•         Las valvulopatías

     Variables hemodinámicas, funcionales y neurohumorales. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) constituye uno de los más fuertes predictores. la hipotensión sistólica, la elevación de la presión capilar pulmonar y el gasto cardíaco bajo son también predictores de mal pronóstico. Una mejor forma de objetivar lo anterior se logra con el test de consumo máximo de oxígeno miocárdico. Se basa en que éste es producto del gasto cardíaco máximo y la diferencia arteriovenosa máxima de oxígeno. En situación de insuficiencia cardiaca, la extracción de oxígeno siempre es máxima, aparte del grado de deterioro funcional; entonces, la medición del consumo refleja el gasto durante el ejercicio. Luego, la medición del umbral anaeróbico, por medio de los gases espirados, indica que el aporte de oxígeno ya es insuficiente. La determinación de este punto es una medida fiel de capacidad y reserva funcional en la insuficiencia cardiaca, una vez que la terapia máxima está instaurada. Los valores por debajo de 14ml/kg/min se consideran de muy mal pronóstico y son indicación de trasplante. Tiene valor también la caída de los valores, aun en pacientes poco sintomáticos, que precede la descompensación clínica. Por último, respecto a la activación neurohumoral, lo que ha demostrado utilidad son los niveles plasmáticos de algunos mediadores, especialmente noradrenalina, cuando exceden los 900-1200 pg/ml, como indicadores de mayor mortalidad.

Tratamiento

El tratamiento de esta entidad debe adaptarse al proceso fisiopatológico fundamental de cada sujeto.
•         Prevenir y enlentecer el progreso de la insuficiencia cardiaca.
•         Aliviar los síntomas y mejorar capacidad de ejercicio.
•         Disminuir el número de ingresos hospitalarios.
•         Mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia.

Tratamiento no farmacológico.

•         Restricción de líquidos (pacientes con retención de líquidos, limitar a 1-2 l/día).
•         Restricción de sal (2-3 g por día suficiente para controlar insuficiencia cardiaca II y III). En la insuficiencia cardiaca más avanzada se requerirá tal vez el limitar la sal a 1g/día.
•         Control del peso corporal.
•         Eliminar hábito de fumar (contraindicado por ser factor de riesgo de eventos cardiovasculares).
•         Evitar medicamentos que retengan sodio y agua (AINE y esteroides).
•         Limitar la ingestión de alcohol (se aconseja no sobrepasar 30ml/día de alcohol).
•         Hacer ejercicios (caminar, montar bicicleta, trote ligero, mejora ansiedad, depresión también).

Tratamiento farmacológico

•         Inhibidores de la enzima convertidora angiotensina (IECA).
•         Diuréticos.
•         Digoxina.
•         Vasodilatadores directos.
•         Beta-bloqueadores.
•         Antagonistas del receptor para la angiotensina.

Consideraciones finales

La actividad clínica diaria está fundamentada en tres elementos: el juicio diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. Estas tres actividades están basadas en estudios de probabilísticas. Tras el diagnóstico de una enfermedad se precisa conocer el pronóstico de la misma. La determinación de un pronóstico es estimar las probabilidades de los diversos modos de evolución; es predecir la evolución de una enfermedad en un paciente determinado. El conocimiento del pronóstico es una variable fundamental ya que en muchos casos decidirá el tratamiento. Este depende tanto de la historia natural de la enfermedad y de su curso clínico. La identificación de estos factores es de gran importancia para la prevención secundaria y terciaria.

Aunque continúan siendo imperfectos en algunas cuestiones, y no deben ser tomados de absolutos a la hora de tomar decisiones, el juicio clínico y la experiencia médica deben conducir a los sistemas predictivos. Pese a estas limitaciones objetivas los sistemas pronósticos, son por su propio peso, indicativos de mortalidad hospitalaria y deben tomarse como indicadores de salud. Para la estimación del pronóstico la variable final como elemento de interés para estudio puede ser: la muerte, la recurrencia del proceso, la invalidez, las complicaciones, etc.

Es evidente que lograr un conocimiento y un manejo adecuado de la Insuficiencia Cardiaca en nuestros días, se ha convertido en un reto y una necesidad para el médico práctico, no solo ya para los intensivistas y clínicos, sino para cualquier especialidad, hace ya suficiente tiempo que los estudios epidemiológicos están alertando de esta situación con evidencias por tanto debemos estar preparados para el cambio demográfico de la sociedad.

 

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