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Queloide
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Queloide

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Historia;  Los queloides fueron descritos por los cirujanos egipcios ya en el 1700 a.n.e.,  Jean Louis Alibert identificó el queloide como una entidad en 1806 y lo llamó cancroide. Posteriormente, modificó el nombre a queloide, con el fin de evitar una connotación cancerígena. La palabra se deriva del griego chele, que significa garra de cangrejo, y el sufijo -oide, con forma de. Su clínica en el Hospital Saint Louis fue por muchos años el centro mundial de dermatología.
Queloides intencionales; Los Olmecas utilizaban la escarificación como medio decorativo de sus cuerpos. En la era moderna, las mujeres de Nubia, en Sudán, también intencionalmente se escarificaban con queloides faciales como forma decorativa. Los grupos étnicos africanos Nuer y Nuba utilizan implantes labiales, tatuajes y queloides en la región frontal, mentón y sobre el labio. Como parte del ritual, los nativos de Papúa Nueva Guinea se realizan incisiones en la piel, en las que después insertan barro o ceniza de manera que estas desarrollen tumefacciones permanentes. Este ritual, doloroso, hace a los miembros respetados por su comunidad tribal, siendo honrados por su coraje y resistencia.
Introducción; Los queloides pueden ser considerados tumores incompletos, son un ejemplo de una lesión que se detiene en la fase proliferativa y no progresa a la fase de maduración. Los queloides tienen varias características de malignidad: mala regulación del crecimiento, proliferación más allá de la injuria inicial y una síntesis incrementada de colágeno.
 

Se estima que la incidencia de la presentación de queloides en la población general va del 0,09% en Inglaterra al 16% en Zaire. Esta diferencia se explica por numerosas variables como la raza, edad y frecuencia y tipo de traumatismo. Las personas oscuras, bastante pigmentadas, forman queloides con una frecuencia de 2 a 19 veces mayor a los caucásicos. Pero la melanización no es el único factor que trabaja. En Aruba, donde el 3% de los niños forma queloides, más niños descendientes de Polinesios desarrollan queloides en comparación con los de ascendencia africana. En Malasia, los chinos de piel clara son más propensos al desarrollo de queloides que los indios y malayos de piel oscura. En Hawai, los queloides son 5 veces más comunes en chinos que en caucásicos.
Los queloides ocurren debido a lesiones de piel tales como incisiones quirúrgicas, heridas traumáticas, sitios de vacunación, quemaduras, varicela, acné o incluso laceraciones menores. Son bastante comunes en mujeres jóvenes y en afroamericanos y, a menudo, se dan en familias. La queloidosis es un término usado cuando se producen queloides múltiples o se repiten.
 

 


Patogenia; La formación de los queloides es causada por un incremento en la actividad anabólica en ausencia de un mayor catabolismo. No se sabe por qué ocurre esto, sin embargo, conocemos muchos hechos aislados acerca de las anomalías dentro del tejido queloideo. La síntesis de colágeno y glicosaminoglicanos (GAG) están marcadamente incrementadas, El colágeno formado es de composición normal, con sólo un ligero aumento en la pro porción usual entre Tipo I y Tipo III. El número de fibroblastos no aumenta y parece histológicamente normal, pero la actividad de la hidroxilasa de prolina está marcadamente aumentada, lo que sugiere que la tasa de biosíntesis de colágeno está incrementada en una población de fibroblastos normales. Aunque la colagenasa también está aumentada, ello no ocurre con la degradación de colágeno, posiblemente debido a un mayor depósito de las alfa globulinas dentro del queloide.

Se sabe que las alfa globulinas séricas son inhíbidores de la colagenasa. Los estrógenos elevan el nivel de alfa globulinas séricas, lo cual puede ayudar a explicar la mayor incidencia de queloides en las gestantes. Se ha mostrado que los corticoides reducen los depósitos de alfa globulinas dentro de los queloides. La teoría dice que esto permite la activación de la colagenasa con la posterior ruptura y reabsorción del colágeno presente en exceso y la remisión clínica. Se sabe que la histamina existe en mayores cantidades en los queloides y esto también estimula la mitogénesis de los fibroblastos dentro de los queloides. Aún está por verse el real significado de esta vasta acumulación de hechos.
Sintomatología; Se presenta como un rodete elevado, irregular, superficie lisa, brillosa y rosada. Regularmente encima de una cicatriz que sobrepasa y que se va fuera de sus bordes, en su inicio es firme y suave al tacto, es pruriginoso y en ocasiones doloroso. Con el tiempo se aplana y se hace mas suave. Es un crecimiento exuberante.
Se debe diferencial de las heridas hipertroficas, viciosa las cuales son como cordones, duros en el sitio de la herida quirurgica, que dan prurito, pero que son crecimientos discretos que no se van de los bordes de las cicatrices, ni de crecimiento exuberantes.
Corticoides intralesionales; El efecto de los corticoides sobre la síntesis y degradación de colágeno no se conoce del todo. En los queloides jóvenes, los corticoides han mostrado aumentar la producción de colagenasa y reducir los niveles de alta globulinas inhibidoras de colagenasa.


La producción de la hormona estimulante de los melanocitos también es reducida por los esteroides, esto podría ser importante, ya que los pacientes de piel oscura, propensos a la formación de queloides, producen mayor cantidad de esta hormona.

Cuando se usan solos, los corticoides tienen un efecto inicial impresionante sobre los queloides existentes, aplanando las lesiones. Desafortunadamente este efecto es, en ocasiones, sólo temporal.
Dependiendo del tamaño, forma, localización y edad de los queloides, puede usarse diluciones de acetonido de triamcinolona en un rango de 10 a 40 mg/kg. Las inyecciones se repiten cada 2 a 4 semanas, dependiendo de la fuerza del corticoide usado y del tamaño del queloide. La causa más común de la falla de esta terapia es el uso de dosis muy bajas. Concentraciones inferiores a los 10 mg/ ml, rara vez son eficaces en un queloide maduro. La mayoría de los queloides maduros grandes requieren 40 mg/ml. Las lesiones pediculadas son mejor manejadas con escisión quirúrgica seguida de la inyección de corticoides en la base para evitar las recurrencias.

Ocasionalmente, los queloides maduros son tan duros que la inyección es casi imposible. En este caso, la inyección paralela a la superficie de la piel con una aguja grande (calibre 23 o más), haciendo múltiples ingresos, permite realizar pequeños depósitos de esteroides.
Estos pacientes generalmente requieren alguna forma de anestesia a fin de poder aplicar la terapia. Debido a la elevada presión, el esteroide comenzará a salir al retirar la aguja, lo cual puede evitarse aplicando una pequeña gota de goma al agujero o cubriéndolo con cinta.
Los efectos colaterales frecuentes de la inyección de esteroides incluyen hiperpigmentación (que puede persistir de 6 a 12 meses) y atrofia cutánea. Ambos efectos pueden reducirse evitando inyectar el fármaco en el tejido normal circundante. Los pacientes deben ser informados antes de recibir esta terapia, que los esteroides reducirán el tamaño de la lesión, pero que la piel puede no quedar con su textura o color normal. Cuando el queloide se aplana, usualmente la cicatriz residual parece de mayor tamaño ya que la piel se relaja y se adapta a sus nuevas dimensiones.


La superficie puede lucir arrugada o brillante, y las telangiectasias son comunes. El color oscuro puede ser fácilmente solucionado con hidroquinonas y el uso de láser puede mejorar la telangiectasias.

Los corticoides postoperatorios, dados a intervalos regulares de 2 a 4 semanas, son útiles en los individuos propensos a la formación de queloides. Para las primeras visitas del postoperatorio se debe de usar haya o no evidencias de recurrencia. Luego de varios meses, el uso de corticoides estará guiado por el aspecto de la lesión.

Corticoides y criocirugía; solo para mencionarlos.
Cirugía; Las técnicas quirúrgicas recomendadas varían de acuerdo al tamaño, localización y forma del queloide. Los queloides pedunculados con base delgada, pueden ser escindidos y cerrados en primera intención, ejerciendo poca tensión. Los queloides sésiles con base ancha son mucho más difíciles de tratar quirúrgicamente. Independiente de la morfología de la lesión, la monoterapia quirúrgica tiene niveles elevados de recurrencia (que se aproximan al 100%). La cirugía debe ayudarse de técnicas coadyuvantes tales como la radioterapia (RT), esteroides o interferón.

La menor incisión posible se logra con una extensión menor a la longitud total del queloide. Cualquier epidermis útil es disecada por fuera del queloide. A menos que provoque alguna deformidad o pérdida de función, debe retirarse todo el material del queloide; el cierre se realiza ejerciendo la menor tensión posible y evitando suturas montadas, de ser posible. Las suturas usualmente deben ser dejadas un tiempo mayor de lo usual para prevenir dehiscencias; esto es especialmente cierto cuando se usa inyecciones postoperatorias de corticoides. Es preferible un injerto a malos resultados dérmicos, pero pueden también aparecer queloides en el lugar donante. Posiblemente sea preferible usar expansores tisulares y la presión del expansor puede alterar benéficamente al colágeno en el preoperatorio. Si la herida resultante es superficial y el paciente está en riesgo, el permitir que la herida cierre por segunda intención usualmente brinda mejores resultados cosméticos y una menor incidencia de recurrencias.
Queloides en el lóbulo de la oreja; Los queloides en el lóbulo de la oreja merecen considerarse por separado. Es de interés la tasa de recurrencia de queloides en el lóbulo de la oreja.


Un estudio mostró una tasa de recurrencia de sólo el 41 % después de la cirugía. Estudios usando cirugía y esteroides, dan tasas de recurrencia de 1 a 3%. Con una terapia cuidadosa y agresiva, y utilizando múltiples modalidades terapéuticas, los queloides del lóbulo de la oreja rara vez recurren. Los mejores resultados quirúrgicos en esta zona, probablemente se deben a varios factores. Las lesiones a este nivel que se producen por primera vez, tienden a ser muy discretas y fácilmente separadas de la dermis y epidermis adyacente, por lo que la remoción completa de todo el tejido queloideo es fácil de hacer.

Los queloides lobulares enormes y los queloides recurrentes, multilobares, superpuestos, son los más difíciles de manejar. Es crucial que se haga un retiro completo del queloide, pero esto puede dejar sin un lóbulo funcionante. El tener un pabellón auricular perfectamente libre de queloides no es un buen resultado si es que no se trata de pabellones auricularmente funcionales. Una opción es esculpir el lóbulo, retirando la mayor cantidad posible de queloide, dejando un queloide en forma de oreja y dejando que las técnicas postoperatorias prevengan la recurrencia. Los geles de silicona postoperatorios, los esteroides y la presión, usualmente evitan el nuevo crecimiento de queloides. Puede necesitarse de aretes de presión por 6 a 18 meses luego de realizar esta técnica, lo que no molesta a los pacientes porque tienen un lóbulo funcionante y adornado. También puede ser de ayuda el uso de verapamil e interferón intralesional, así como la terapia de radiación.

Revestimiento de presión; La sola presión es ineficaz en el manejo de los queloides existentes. Sin embargo, el uso de recubrimientos de presión que ejerzan unos 15 a 45 mmHg por las 24 horas del día durante 4 a 6 meses, usualmente son de utilidad para reducir las tasas de recurrencia postoperatoria de queloides. El mecanismo de acción es desconocido, pero se postula que la presión causa hipoxia, resultando en la degeneración de fibroblastos y la subsecuente degradación del colágeno. No todas las áreas son manejables con revestimientos de presión, los mismos que muchas veces pueden resultar incómodos, calientes y desagradables. Los pabellones auriculares son la excepción a esto; los nuevos dispositivos de presión para estas zonas tienen amplias placas de compresión y son muy fáciles de usar a lo largo de todo el día.

 


Terapia de radiación (RT); La Terapia de Radiación sola, es ineficaz en el manejo de los queloides preexistentes, aunque puede resolver el prurito asociado a la lesión.

El mecanismo de acción de la RT sobre el tejido del queloide es desconocido. Su eficacia preferencial en los queloides incipientes, implica que podría estar en relación con la reducción de la síntesis de colágeno por los fibroblastos; alternativamente, actuaría reduciendo la hiperplasia vascular.

Productos de silicona; La eficacia del uso de láminas de gel de silicona (SGS) en la prevención y reducción de cicatrices hipertróficas y queloides, ha sido bien documentada en varios estudios. Los queloides delgados y las cicatrices hipertróficas pueden reducir de tamaño cuando estas láminas se aplican las 24 horas del día por 2 meses. Frecuentemente, las lesiones hiperpigmentadas se aclaran y el eritema también se reduce. Las lesiones también se tornan más blandas después del uso de SGS, pudiendo ser más susceptibles al manejo con inyecciones de esteroides.
El mecanismo de acción del SGS es desconocido, aunque se cree que retarde la pérdida de agua epidermal.
Cirugía Láser; Luego de la emoción inicial despertada por la capacidad del láser de CO2 en la reducción de la actividad fibroblástica in Vitro, su uso en la terapia de los queloides ha sido desalentador.

Verapamil intralesional; Desafortunadamente, los estudios han mostrado que es útil sólo en las cicatrices hipertróficas en fase inicial.

Interferón; Se ha reportado que los niveles de interferón alfa, gamma y factor de necrosis tumoral beta en sangre periférica de pacientes con queloides, están marcadamente reducidos. Así, podemos predecir que el interferón puede trabajar mejor en los queloides jóvenes. Puede también prevenir la formación de queloides en cicatrices postquirúrgicas en individuos susceptibles.


Prevención; Por supuesto, el primer objetivo es la prevención, dejando de lado los procedimientos cosméticos. Los procedimientos quirúrgicos solo los que sean necesarios, actuándose con rapidez, cortes limpios y deben cerrarse en paralelo a las líneas de tensión y ejerciendo la mínima tensión posible. Los injertos tisulares, expansores tisulares y el cierre por segunda intención también deben ser considerados. Las heridas deben ser cubiertas con láminas de gel de silicona y/o revestimientos de presión. Los corticoides intralesionales preventivos deben inyectarse al momento de los procedimientos y regularmente de allí en adelante, ejerciendo bastante buen resultado. El interferón intralesional y la RT también se tendrán en consideración. Esto usualmente debe coordinarse junto con el cirujano, para que no haya interferencia en el manejo de la herida.
Los pacientes cuyas lesiones de acné tiendan a formar queloides, deben ser monitorizados y tratados con cuidado. Deben dárselas educación para acudir ante el primer signo de una lesión inflamatoria de acné a fin de usar esteroides intralesionales. Dr ricardo martinez

 

 

 

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